ביטוח לאומי – תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה

מי שנפגע בתאונת הדרכים והוכר גם על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגע עבודה, עשוי להיות זכאי לגמלת נכות מעבודה, במידה ויתגלה כי נותרה לו נכות בגין התאונה. לשם כך יש להגיש תביעה למוסד לביטוח הלאומי לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות (טופס בל 200). את טופס התביעה יש להגיש בתוך 12 חודשים מהמועד בו המוסד לביטוח לאומי הכיר בתאונת הדרכים כתאונת עבודה.

חשוב לדעת – הגשה מאוחרת יותר, עלולה לפגוע בקצבת הנכות באופן מלא או חלקי.

רצוי להגיש את התביעה לקביעת דרגת נכות, בסמוך לתום תקופת תשלום דמי הפגיעה, לאור העובדה כי נפגע שנקבעה לו דרגת נכות מעבודה (גם אם בשיעור 0%) אינו זכאי עוד לתשלום דמי פגיעה. מומלץ להסתייע בעורך דין לצורך הכנה לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי ולליווי בה, שכן מסקנות הוועדה הרפואית תהיינה בעלות חשיבות מכריעה בקביעת הנכות הרפואית.

צעדים ראשנים טרם פתיחה בהליך:

מומלץ להיערך מראש ולתמוך במסמכים את כל הפגיעות או מחלות והקשיים בתפקוד ממנו סובל הנפגע ובגינם מבוקשת ההכרה בקביעת נכות רפואית. חלק מהמסמכים אותם נדרש לצרף הם:

• טיפולים רפואיים
• בדיקות רפואיות (לרבות CT , MRI וכיו”ב) ופיענוחם
• צילומי רנטגן ופיענוחם
• חוות דעת רפואית
• פרטי חשבון בנק
• פרטים מזהים

יש לציין, כי אין צורך להציג לוועדה הרפואית מסמכים שכבר הוצגו בפניה. זמן מה לאחר הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית. בוועדה הרפואית יעבור הנפגע בדיקה פיזית ושאלות של רופאים מומחים, בכדי לקבוע האם קיימת נכות רפואית זמנית/צמיתה בגין התאונה ומה שיעור הנכות.

יש לשים לב, כי אי הופעה לבדיקת הוועדה תעכב את הטיפול בתביעה, כאשר אי הופעה נוספת, עלולה לגרום לחיוב בהוצאות ההליך.

מהלך הדיון בוועדה הרפואית – כיצד יש להיערך?

הוועדה מורכבת מרופאים שונים, בעלי התמחות ברפואה תעסוקתית וברפואה מיוחדת (אורתופד, נוירולוג, פסיכיאטר וכיו”ב). מטרת הדיון היא בירור אופן התפקוד התעסוקתי של הנפגע. חשוב להדגיש כי כאב וסבל אינם מעניקים אחוזי נכות, אך מקום בו הם משפיעים על התפקוד התעסוקתי תהה בהחלט השפעה לכך. בסיום הדיון יידרש הנפגע לאשר את הדוח ויעבור בדיקה פיזית על ידי רופא כאשר סוג הבדיקה ייקבע בהתאם לסוג הליקויים או המחלות עליהן הצהיר הנפגע בהגשת התביעה.

משכך, רצוי מאוד להגיע לוועדה הרפואית בליווי עורך דין מומחה בטיפול בזכויות נפגעי תאונות במוסד לביטוח לאומי. למסקנות הוועדה תהיינה הכרעה מכרעת בנוגע למימוש זכויות הנפגע. ליווי עורך דין בוועדה תורם רבות לכך שמסקנותיה של הוועדה לא יותירו את הנפגע עומד מול שוקת שבורה בסיומו של ההליך.

הנפגע רשאי לבקש כי הבדיקה הרפואית תיערך ללא נוכחות מי מחברי הוועדה. חשוב לדעת כי הבדיקה הרפואית אינה בגדר מתן טיפול או אבחנה רפואית, אלא מיועדת אך ורק לצורך קביעת אחוזי נכות.

לא מיותר לציין שהיכרות מוקדמת, בין הנפגע ובין הרופא עלולה להוביל לביטול ההליך ולבדיקתו מחדש על ידי רופא אחר. כמו כן חשוב לדעת, כי על החלטת הוועדה ניתן לערור בתוך 30 ימים.

דרגות הנכות השונות ואופן חישוב הגמלה/הקצבה:

דרגת נכות צמיתה (קבועה) בין 8.9% – 0%

לא מזכה את הנפגע בתשלום כלשהו.

דרגת נכות צמיתה (קבועה) בין 19.9% – 9%

הנפגע יהיה זכאי לתשלום מענק חד פעמי. המענק יחושב לפי 75% מהשכר הממוצע של הנפגע ב- 3 חודשים שקדמו לפגיעה, כפול אחוז הנכות, כפול 43 קצבאות חודשיות.

לדוגמה: נפגע שהרוויח ממוצע של משכורת חודשית בסך 10,000 ₪, ונקבעו לו 10% נכות לצמיתה, יחושב גובה המענק כדלקמן –

75% כפול 10,000 ש”ח כפול 10% נכות כפול 43 קצבאות = 32,250 ₪

דרגת נכות צמיתה (קבועה) החל מ- 20% ומעלה

הקצבה תחושב לפי 75% מהשכר הממוצע של הנפגע ב-3 החודשים שקדמו לתאונה, כפול אחוזי הנכות. גובה הקצבה יהיה יחסי לאחוז הנכות שנקבעה.

לדוגמה: נפגע שהרוויח ממוצע של משכורת חודשית בסך 10,000 ₪, ונקבעו לו 25% נכות לצמיתה, תחושב גובה הקצבה כדלקמן –

75% כפול 10,000 ש”ח כפול 25% נכות = 1,875 ₪

במקרה זה, הנפגע יהיה זכאי לתעודת נכה.

נכות זמנית

אם דרגת הנכות הזמנית נמוכה מ-9% – אינו זכאי לגמלה.

דרגת נכות זמנית בשיעור 9% ומעלה:

הועדה הרפואית יכולה לקבוע לנפגע נכויות זמניות שונות לתקופות שונות אשר עשויות לזכות אותו בגמלה חודשית זמנית, גם אם לא נקבעה לו בסופו של יום נכות צמיתה. גמלת הנכות הזמנית מחושבת על בסיס שכר החייב בדמי ביטוח ב- 3 חודשים שקדמו לתאונה. על בסיס שכר זה, מחושבים דמי הפגיעה ליום. גמלת הנכות הזמנית שווה לדמי הפגיעה ליום שהיו מגיעים לנפגע, כפול 30, כפול אחוז הנכות השמנית שקיבל.

לדוגמה: נפגע שהרוויח ממוצע של משכורת חודשית בסך 10,000 ₪, ונקבעו לו 20% נכות זמנית לתקופה של 3 חודשים, תחושב גובה הגמלה כדלקמן –

10,000 ש”ח כפול 75% לחלק ל-90 יום = 83.33 = דמי פגיעה ליום.

דמי הפגיעה ליום (83.33) כפול 30 כפול 20% נכות זמנית = 500 ₪ לחודש.

500 ₪ לחודש כפול 3 חודשים = הנפגע יקבל סה”כ 1,500 ₪ גמלה זמנית עבור 3 חודשים.